医疗费获医保报销后能否再获侵权赔偿

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医疗费获医保报销后能否再获侵权赔偿

蝶在江南


石国才律师

从2003年推行新型农村合作医疗制度至2011年7月《社会保险法》实施,我国实现了基本医疗保险制度对城乡居民的全覆盖,城乡基本医疗保险制度建设进入了新的历史时期。基本医疗保险包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险,参保人员因疾病就医发生医疗费用,按规定享受基本医疗保险待遇,由基本医疗保险基金支付。那么,社保经办机构已经给予交通事故受害人报销的医药费,是否应从损害赔偿索赔额中扣除?也就是说,医疗保险已经报销的交通事故医疗费用应否再由侵权人赔偿?《社会保险法》实施后,基本医疗保险基金支付交通事故医疗费问题如何处理?下面不妨通过一些案例处理情况,看看历年来司法实践中的通行做法及其比较一致的相关观点,同时认清基本医疗保险制度发展变化之脉络,以利于在法律实务中确定交通事故个案之索赔方案。

【案例一】

2010年1月,许某驾驶货车在路上撞倒学龄前儿童胡某,造成胡某重伤,根据交通警察作出的道路交通事故认定书,许某、胡某负此次事故的同等责任,经过鉴定,胡某构成了五级伤残。在住院治疗期间,原告胡某的家属无法承担高额的医疗费,于是在新型农村合作医疗基金(以下称新农合)报销了6万元的医疗费,以便继续治疗。2011年3月,胡某起诉到法院,要求许某赔偿交强险限额外的医疗费、伤残赔偿金等损失共计15.9万元。

审理过程中,被告提出,原告在新农合报销的费用应当减除后,余下的部分双方才按责任比例承担。

一审法院经审理认为:被告许某驾驶机件不符合技术标准的机动车载物超过核定载数量,未在道路中间行使,采取措施不当,未能及时制动车辆,是导致事故发生的主要原因,过错程度较大,应承担70%的民事赔偿责任;原告胡某为学龄前儿童,未在监护人的带领下横过马路,是导致交通事故发生的次要原因,过错程度较小,应承担30%的民事责任;对被告认为原告已经在新农合报销了6万元、该部分损失已经不存在、应当扣除的辩解理由,本院不予支持。

许某不服一审法院判决上诉后,二审法院认为:新农合制度的建立,既能减轻农民重大疾病医疗费用负担,又能兼顾农民受益面和受益程度,使得有限的资金发挥最大的效益,不断提高农民的保障水平,使农民群众获得基本的、最有效的医疗服务水平,胡某在新农合报销的部分医疗费,属另一法律关系,不是本案的审理范围。

二审法院驳回上诉,维持原判。①

【案例二】

刘先生夫妇在聊城莘县经营为小学生提供食宿服务的 “天材学生公寓”。2008年10月,李女士与刘先生夫妇口头商定,让儿子冯某在“天材学生公寓”就餐。10月28日午饭后,刘先生护送小学生返校,途中冯某摔倒导致左前臂骨折。

冯某在聊城市医院治疗期间,刘先生给付现金500元。冯某住院 19 天,花去医药费3341.38元。出院时医院出具证明,建议休息治疗3个月。2009年5月11日,冯某经司法鉴定为十级伤残。因冯某已参加社会医疗基本保险,出院后其3341.38元的医药费由社会医疗保险基金结付报销。

虽已报销医药费,但李女士认为,儿子受此伤害是学生公寓监护不当造成的,其经营者刘先生夫妇应承担责任并赔偿全部损失。经协商赔偿无果后,2009年9月10日,李女士向莘县人民法院提起诉讼。

医疗保险管理机构已经结付报销的医药费,原告能否再要求侵权赔偿?这既是原、被告双方争辩的焦点,也是社会广泛关注的热点问题。

被告认为:我国司法实践中,受害人对已由公费医疗报销的医药费,不能再要求赔偿,这已经成了司法审判惯例。对于基本医疗保险基金报销的医疗费能否再要求赔偿,虽然没有可借鉴的案例,但是,医保基金报销与公费医疗报销性质类似,医保基金报销后受害人并没有实际损失,就不应该主张索赔。

原告认为:儿子冯某享受社会基本医疗保险,已由医保基金结付医药费并不等同于侵权人已支付了该笔款项,不能因此而免除被告支付该笔款项的责任。

一审法院经审理认为:冯某法定代理人与被告口头协商,约定冯某在被告经营的天材学生公寓就餐,双方形成的是合同关系。被告致学生家长信中的承诺内容、被告护送小学生的录像材料以及就餐小学生家长的证人证言,均能印证被告在履行餐饮服务合同中有护送冯某及其他就餐小学生上、下学并保障其人身安全的义务。被告未尽到完全保障义务,导致冯某摔伤,亦属未尽到监护义务。因此,被告对冯某摔伤造成的损失应负完全赔偿责任。

2010年2月25日,莘县法院作出一审判决,判决刘先生夫妇赔偿原告各项经济损失人民币4万多元。刘先生夫妇不服,于2010年3月9日上诉至聊城中级人民法院,认为一审判决赔偿的项目以及赔偿的数额无法律依据,其中冯某的医疗费大部分通过医保基金已得到赔偿,本案一审判决错误。

二审法院经审理认为:被上诉人主张的侵权损害赔偿和被上诉人所享有保险赔付属于不同法律关系,上诉人关于从其应赔偿的数额中扣除被上诉人医疗保险已赔付款项的主张没有明确法律依据。冯某的医药费中部分由医保基金结付,是基于冯某缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益,该部分医疗保险政策的救济并不能因此免除上诉人夫妇的赔偿义务。对上诉人所称的被上诉人冯某的医疗费已经医疗保险经办机构部分报销、不应重复赔偿的观点,本院不予支持。李女士要求刘先生夫妇赔偿该部分医药费并不违反法律规定,予以支持。②

【基本法理】

一、学术界通说认为,交通事故侵权赔偿不应减除受害人在医保基金已报销的医疗费,侵权人及保险公司仍应依法赔偿受害人已获新农合等医保基金报销部分的医疗费。因为:

1、侵权人及保险公司赔偿受害人各项损失符合法律规定。《道路交通安全法》第七十六条规定,机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分,机动车和受害人各方按责任比例分担。《侵权责任法》第六条规定,行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。只要有侵权事实的存在,侵权人就应为自己的侵权行为承担相应的责任。因此,侵权人及保险公司的赔偿责任是法定责任。

2、基本医疗保险制度与侵权法律关系分属不同法律领域,不能在交通事故损害赔偿案件审理中以医保基金补偿款直接抵减侵权之债。基本医疗保险是以参保人缴纳基本医疗保险费为前提才能享受政府提供的医疗保障补贴的基本医疗保险制度,属于社会法范畴;交通事故损害赔偿是基于当事人的侵权行为而在侵权人与权益受害人之间产生的侵权责任关系,属于民法范畴。民法中的损害补偿原则虽主张“损益相抵”、“损益同销”(即损害赔偿补救以填补实际损失为准,防止受害人不当得利),但交通事故侵权责任和医保基金补偿款支付分属于民法和社会法领域,二者法律性质完全不同。损益相抵原则适用于侵权损害赔偿范围时,在法律无明确规定时,不能超越此范围而延伸至社会法领域内适用。我国现行法律法规或司法解释并未禁止受害人向医保经办机构报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费赔付请求权,亦未明确规定医保机构已报销的医疗费用应予核减,因此,社会医疗保险报销的医疗费不能直接在侵权损害赔偿中扣减。

3、基本医疗保险的受惠对象是参保人而不是交通事故的侵权人。人身保险目的并非减轻加害人责任,交通事故侵权人不能因为参保人享有了社会医疗保障而免责,不能因为被侵权人有医保报销而使侵权人有了免责事由,成为医保报销的最大收益者,医保支付部分不能冲抵侵权人的侵权赔偿责任。如果因赔偿权利人的部分医疗费获得新农合等医保基金补偿而减轻赔偿义务人的赔偿责任,那么就相当于把侵权者的责任转嫁给新农合等医保基金机构,这种做法会因为有医保基金机构为侵权人的侵权行为“买单”而在一定程度上纵容侵权行为的发生,有悖于社会的公平正义。

二、《社会保险法》关于基本医疗保险基金支付医疗费问题的规定。

2011年7月1日起《社会保险法》实施后,基本医疗保险基金支付交通事故医疗费问题如何处理?交通事故受害人的医疗费得到医疗保险报销后可再向侵权人索赔的做法仍否适用?《社会保险法》第三十条规定:“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”综上并结合交通事故医保基金支付及司法实践,从中可归纳出:

第一,参保人的伤害是由第三人造成的,医疗费用应当由侵权人负担。因此,对于交通事故侵权导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用应由侵权人负担,基本医疗保险基金不予支付。具体操作中,参保人的医疗费用应当由第三人按照相关部门确定的责任大小依法承担,超过第三人责任部分的医疗费用,由基本医疗保险基金按照国家规定支付。显然,《社会保险法》有意将民法中确立的“损害赔偿旨在填补损害”的损益相抵原则引入社会法体系,旨在避免受害人因损害而获得双重利益。如:李某已参加2012年度新农合医疗保险,同年12月5日,其外出打工途中被物流公司黄某驾驶的汽车撞倒。经住院治疗3个多月,李某花掉了42480元医疗费。公安交通管理部门事故认定书认定黄某负全部责任,司法鉴定所鉴定李某“左下肢损伤伤残等级V级”。李某出院后,带上医疗费单据到新农合基金经办机构申请报销,被告知根据《社会保险法》的规定李某的医疗费应由黄某负担,不能从基本医疗保险基金中支付。

第二,依法应当负担医疗费用的第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。在实践中,“第三人不支付”既包括第三人有能力支付而拒不支付,也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付。“无法确定第三人” 应是由于肇事司机已经逃逸而无法确定侵权人等情形。有这些情形之一的,医疗保险经办机构应依法先行支付已参保的交通事故受害人的医疗费用。《社会保险法》关于医保基金“先行支付”概念的实质,既不同于民法的“先予执行”,也不同于保险法的“先行赔偿”,应该是医疗费垫付的概念。因为这个支付,并不意味着直接从医保基金中列支,而是代为支付,实质是债权的转移,即受害者通过转让债权获得资金的补偿,而医保基金先行支付后,获得了向侵权人追偿的权利。

第三,基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。《社会保险法》最大的亮点在于引入了代位追偿权制度,正是基于医保基金的先行支付,医疗保险经办机构因此取得了代位追偿权,有权向侵权人追偿医疗费用。通过“先行支付、代位追偿”的手段,既不能减轻交通事故赔偿义务人的责任,也不能让受害人获得额外的利益。关于代位追偿的问题,根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十二条的规定,医疗保险经办机构先行支付医疗费用后,有关部门确定了第三人责任的,应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的,医疗保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。

三、《社会保险基金先行支付暂行办法》关于医疗保险经办机构要求赔偿权利人退还“双份医疗费用”的规定。

《社会保险法》规定了医疗保险经办机构对于赔偿义务人的代位追偿权,而对于在实际操作中医疗保险经办机构支付医疗费用后赔偿权利人再获侵权人赔偿的,医疗保险经办机构可否要求赔偿权利人退还及如何退还等,则未作规定。对此,人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定,个人已经从第三人处获得医疗费用的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金,社会保险经办机构不再向第三人追偿。个人拒不退还的,社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。

《社会保险基金先行支付暂行办法》这一法条,应是为避免医疗保险参保人员在遭遇意外伤害后获取“双份利益”而作出的规定。

四、《社会保险法》追偿权相关规定的缺失。

医疗保险经办机构对赔偿义务人代位追偿权行使的可操作性规定缺失。该法第三十条只规定“基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”,而“基本医疗保险基金”并非机构名称,具体由谁追偿,《社会保险法》并无规定,人社部《实施〈社会保险法〉若干规定》中亦未能找到,立法中其法律概念不明晰,极易导致实践中理解模糊,缺乏可操作性。同时,对于何时追偿也没有具体规定,《社会保险基金先行支付暂行办法》第十二条虽规定,医疗保险经办机构先行支付医疗费用后,有关部门确定了第三人责任的,应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的,医疗保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。但若医保机构已给参保人支付医疗费用及法院已判决赔偿义务人赔偿,医疗保险经办机构此时提起代位追偿权诉讼,是否会使赔偿义务人罹于“被双重赔偿”的尴尬境地?

五、《社会保险法》实施后仍存在的问题。

《社会保险法》实施后至今,不少地方的医保管理机构在医疗费用理赔操作中,在有确定的赔偿义务人且赔偿义务人有赔偿能力的情况下,仍旧为交通事故受害人先行支付医疗费用,并鲜有向赔偿义务人行使追偿权的案例,由“代为支付”变成了“代为赔偿”;司法实践中医疗保险已经报销的交通事故医疗费用,受害人又诉诸法院请求侵权赔偿的,法院仍会判决由侵权人赔偿,这些交通事故受害人的医疗费依然获得双重赔偿,这显然与《社会保险法》确立的“受害人不能因损害而获得双重利益”原则不相契合。诚然,基本医疗保险制度与商业性人身保险制度分属于社会保险和商业保险领域,前者具有社会管理功能和社会保障救济等公益性质,而后者具有合同化、营利性色彩。基本医疗保险制度“受害人不能获得医疗费用双重赔偿”的原则,与商业性人身保险制度允许被保险人或者受益人获“双份赔偿”的原则有显著区别。③在民法领域没有对应的法律规则或者没有新的司法解释加以限制之前,社会保险法不可能跨领域制约法院的裁判行为。由此可以说,之所以存在医保理赔乱象,应是基本医疗保险制度发展过程中制度层面的问题,这并非司法类案法律适用探讨的问题,还需从完善制度建构、规范医疗保险报销流程等多层面逐步解决;至于社会保险法律原则和民事审判实践相互矛盾的问题,客观表现为不同领域法律关系的衔接缺陷,实质上是法律滞后性抑或法律漏洞等原因所致,有待于通过法律修订或由最高人民法院作出司法解释予以明确,避免理论认识上的模糊和司法实践中的混乱。

当然,从法律实务角度看问题,作为交通事故受害人及其近亲属或者受害人的诉讼代理人,在现行法框架下争取诉求利益的最大化,应是无可厚非的。

【地方性司法指导意见一瞥】

2006年12月31日江西省高级人民法院民事审判第一庭《关于审理医疗人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解答》第18点:参照《医疗事故处理条例》第五十条的规定,医疗费属于医疗事故赔偿的项目。司法实务中,医疗机构提出患方医疗费已在其所在单位或社保单位报销的部分不能赔偿的抗辩,法院对其抗辩理由不应支持。因为患方报销医疗费是患方与所在单位或社保单位之间的法律关系,与医疗机构无关。即使患者所在单位或社保单位为患者报销了医疗费,也是患者所在单位或社保单位与患者之间的权利义务关系,不影响患者向医疗机构主张赔偿的权利。

2009年9月10日江西省高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》第四十四条:医方提出患方医疗费已在其所在单位或社保单位报销的部分不能赔偿的抗辩理由的,不予支持。

2013年12月27日浙江省高级人民法院民事审判第一庭《关于人身损害赔偿费用项目有关问题的解答》第一点:受害人因侵权行为造成人身伤害就医发生的医疗费用,已在其享受的城镇职工(居民)基本医疗保险待遇或者参加的新型农村合作医疗中核销部分或全部医疗费用的,系其与有关社会保险机构之间的关系,赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻。赔偿义务人抗辩从损害赔偿费用总额中扣除有关核销部分医疗费的,不予采纳。

注释:

①黄丽萍、谭献婵;新农合报销的费用不应当抵作侵权人的赔偿费用[OL];广西法院网http://gxfy.chinacourt.org/;2011-11-28.有删节、编辑.

②王培武、刘海英;医药费报销后再追偿,赔不赔[N];山东法制报;2010.有删节、编辑.

③《保险法》第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。