吉安市医疗律师：臂丛神经损伤医疗纠纷鉴定会陈述书每年都要代理多起起诉医院的医疗纠纷案件，是吉安市少数几个专门为患者打官司的医疗律师之一。此类案件涉及复杂的法律程序（比如篡改病历、封存病历、非法行医、司法鉴定项目等），还要了解一定的医学知识，处理起来劳心劳力，所幸大部分委托人都得到了合理赔偿。---------吉安市李海军律师。
臂丛神经损伤医疗纠纷鉴定会陈述书 尊敬的鉴定专家及工作人员： 你们好，感谢你们抽出宝贵时间参与鉴定。我对你们高超的专业水平和公正的鉴定风格充满期待。 我们是患儿何某某的父母何某宝、许某，许某在怀孕期间多次在被告某县中医院做孕检，医生均告诉胎儿一切正常。2012年10月2日，许某临产到某县中医院住院，当日早上生下何某某。何某某出生后，右上肢肌无力，不能活动，在某县中医院做肩关节、颅脑检查均无异常。2013年7月经广州某医院检查诊断，何某某系右臂臂丛神经损伤（产瘫），即右臂丛神经上、中、下干及前、后股损伤。何某某臂丛神经损伤，右手无法活动，对个人、家庭造成不可估量的经济、精神损失。 我们认为患儿的损害系某县中医院的医疗行为造成，某县中医院有违反医疗卫生法规和诊疗护理常规的重大过错，应该全部赔偿我们的损失。 一、根据众多专家的意见及相关医学常识，何某某臂丛神经损伤（产瘫）是接生医生强力牵拉、手法不正造成的。 臂丛神经损伤常因产程处理不当引起，《中华实用医药杂志》2004年1月第4卷第2期《新生儿臂丛神经损伤的原因与预防》一文指出：臂丛神经行经锁骨与第一肋之间时被胸锁筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下经过，当外力使第一肋骨喙突间的距离加宽时，臂丛神经受强力牵拉而损伤。分娩时引起损伤的原因主要为头位分娩的肩难产、胎方位判断错误;臂位分娩时手法不正或后出头娩出困难、强力牵拉胎肩颈部。 二、做好产前预测，提高产科质量是预防新生儿臂丛神经麻痹的关键，而被告医生没有在孕妇临产前进行胎方位的详细检查，以至对于分娩方式和接生方法未充分准备，接生过程中方式方法简单粗暴。 被告医生对于手术风险估计不足，未做好风险防控工作，对于手术过于自信，发生问题后，被告也没有正确估计问题的严重性。 三、被告医院设备落后，医生不负责任，在已经发现何某某右上肢肌无力，不能活动的情况下，未能及时诊断何某某臂丛神经损伤（产瘫），也没有进行针对性治疗，耽误新生儿治疗时机，亦与目前产瘫不可逆转有因果关系。 四、对于分娩方式及风险，对于肌无力的原因和治疗方式，被告医生没有充分与我们沟通，未充分保障我们的知情同意权和选择权，未充分履行法定的告知义务。 对于全面风险及风险发生的概率，被告未充分告知。《执业医师法》、《医疗事故处理条例》规定，医方应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者及家属，充分保障患方的知情权、选择权。 五、被告医生故意隐瞒事实，篡改病历，企图逃避责任，根据《侵权责任法》的规定，应该承担全部责任。 对于何某某右上肢肌无力，不能活动的情况，被告医生作为专业医生，其实已经明知是右臂臂丛神经损伤（产瘫），为了逃避责任，故意不告诉我们。在第一次给我们的出院记录上，未写“头和手复合先露”，后来我们说出院记录不小心丢了，要求再复印一份，被告第二次复印给我们的出院记录上却擅自加上“头和手复合先露”。另外，被告在出院记录上记载何某某出生的时间是6:30，而分娩记录记载何某某出生的时间是6:45。这说明被告医生心虚，故意避重就轻，明显有篡改病历行为。《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 六、许某及胎儿产前检查一切正常，在被告医生接生后出现损伤，被告不能证明其无过错，不能证明何某某损害与该院医疗行为无任何因果关系。医方无证据表明存在其他致残性因素。根据法律规定，被告应充分举证证明其无过错，且应充分证明何某某损害与该院医疗行为无任何因果关系，如其不能举证或举证不充分，依法应承担责任。 七、某县中医院辩解是急产引起臂丛神经损伤并且不承担责任。完全是无理狡辩。 首先，某县中医院认为是急产引起臂丛神经损伤，就应该提供证据，但是医院并没有提供相关证据。 其次，诸多医学资料表明臂丛神经损伤（俗称产瘫），主要是指在分娩过程中胎儿的臂丛神经因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤。 及国内臂丛神经损伤权威，复旦大学附属华山医院手外科教授，博士研究生导师陈亮认为：臂丛神经损伤（俗称产瘫），主要是指在分娩过程中胎儿的臂丛神经因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤。这种损伤致残性强，治疗棘手，给患者、家庭及社会带来沉重负担。产瘫的预防有着非常重要的意义。为了明确造成产瘫的危险因素，专家与复旦大学公共卫生学院流行病学教研室合作，对上海市3家三级、5家二级医院确诊的32例产瘫患儿及母亲进行了病例对照（1：4）的流行病学研究。结果发现，产瘫发生的主要危险因素按其程度排列依次为产钳助产（OR值40.22）、大于4，000克的巨大儿（OR值31.25）及母亲的孕前体重指数≥21（OR值24.81）。在我们32个病例中，1例（3.22％）具备3个危险因素，16例（51.62％）具备2个危险因素，12例（38.21％）具备一个危险因素，2例（6.45%）不具备危险因素。此外，资料都表明剖宫产能相对减少产瘫的发生。 其三，是否急产。没有任何证据，即便是急产，也是医方催产、助产措施不当造成的，在宫口开全、宫缩正常情况下滥用催产素，或未采取正确的助娩措施都可以造成急产。医院不能证明其催产、助产措施正确。 其四，即便是急产出现，医院没有按照分娩机转采用正确的助娩措施而是暴力牵拉胎儿，进一步加重胎儿损伤，严重违规；分娩前后均未与家属沟通和告知，有过失；发现新生儿产瘫后，未予及时处理，有过失。 其五，臂丛神经损伤并非如医方辩称的属于不能防范、不能避免的并发症。 目前有关教科书列举了多种防范方法，包括产前预防和正确的助产措施。如全国统编《妇产科学》第149页论及：肩难产时通常采用以下措施助产：1)、屈大腿法；2)、前肩法；3)、旋肩法；4)牵后臂法；5)断锁骨法。 该书还论及，在以上处理时应当将会阴后—斜切开足够大，并加用麻醉。 庄依亮 李笑天主编《病理产科学》668页提到同样的助产方法，并论及：需要特别指出的是，强力将胎儿颈、 颌向外下牵拉伴以重压宫底或将已娩出的胎头从阴道推回盆腔然后剖宫产等方法对母儿损伤和并发症率太高，应尽量避免采用。 同页还论及：总之，避免肩难产母儿并发症的关键有二：一是尽可能正确估计胎儿体重，问题常出在估计不足时；二是遇上肩难产必须以正确手法助产，则绝大多数胎儿能避免产伤。 由苏应宽、江森等主编《实用产科学》对肩难产的处理作了更为详细的论述：1)、吸净胎儿鼻咽部分泌物，给氧，防止胎儿缺氧和窒息。2)、会阴切开或延长原会阴切口以便助产；3)、让产妇双腿极度屈曲帖近腹部，双手抱膝，使腰骶段、脊柱弯曲度缩小，减小骨盆倾斜度，耻骨联合升高数厘米，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出前肩；4)如上述方法不能奏效，也有相应的措施在此书中有详细介绍。关于预防肩难产的并发症时，《实用产科学》论道：肩难产经阴道分娩时应当注意保护母儿安全并尽量避免发生并发症。除注意防治一般并发症外，重点是防止胎儿臂丛损伤。为此，胎肩娩出前必须旋转胎体使双顶径与骨盆斜径一致，经耻骨联合下方或后盆腔牵引娩出胎肩。如突然暴力牵引或加大旋转幅度神经损伤更大。 综上所述，急产导致臂丛神经损伤的可能性极低，并且产伤是能够防范和避免的。关键是助产医生是否采取了规范的有效措施。 但本案医方非但没有采取规范措施，反而使用了教科书中特别提示禁止的暴力牵拉，综观医方的整个病历资料，丝毫看不出医方在面对情况时采用了何种应对措施。医方亦无其他任何证据证明其采用了符合规范的助娩措施。 其六，我们同时认为，如果在医疗事故鉴定程序中限于医学技术水平难以对因果关系进行准确判断时，应当适用法律上的举证责任倒置规定，即当患方主张损害后果完全由医方的过失行为造成时，如医方欲减轻责任，则应当举出证据以证明还存在其他致（害）残性因素。 在本案中，患方主张婴儿臂丛神经损伤完全由医方过失包括可能滥用催产素和不当牵拉、助产不当等行为所致，显然这在医学上是足以成立的，医方却无任何证据表明在本案中还存在其他致残性因素。 根据目前医学水平，公认的引起产瘫的最主要原因是牵拉不当。而本案产妇产前完全正常，且不存在巨大儿、胎位不正等危险因素，医方也无证据还存在其他致残因素。 何某某的损害是被告医护人员责任心、技术、设备不到位造成，且被告延误何某某治疗时机。为此，望鉴定专家公正作出结论。 谢谢专家！ 患儿父母：许某 何某 代理律师： 江西青源律师事务所 李海军 手机：13097221308 电子信箱：13097221308@163.com 网址：http://www.ja148.com/ http://www.13097221308.com/ 二〇一四年 月二十三日
处理结果：经过鉴定，医院承担50%的责任
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